Osteoporosis, diagnóstico, tratamiento y prevención.
DEFINICIÓN DE OSTEOPOROSIS
La osteoporosis se define como la pérdida de masa ósea. La National Osteoporosis Foundation (NOF) la refiere como “una enfermedad en la que los huesos se vuelven frágiles y tendientes a romperse; si no se previene o no se trata, puede progresar sin dolor hasta la fractura de algún hueso” (NOF, 2008). Existe un estado intermedio entre el hueso sano y el hueso frágil al que se ha llamado osteopenia, que etimológicamente significa disminución del hueso. Las guías clínicas de la NOF la definen como una disminución en la masa ósea, sin llegar a ser crítica, como en el caso de la osteoporosis, y sin incrementar el riesgo de fracturas óseas (NOF, 2010). En el caso de los ancianos, la osteoporosis es más frecuente, tiene una relación con los mecanismos propios del envejecimiento y una interacción con otros problemas geriátricos, principalmente las caídas. La densitometría ósea es un estudio utilizado para la medición de la densidad de un hueso; el resultado de esta medición es el que se ha utilizado desde 1994, cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) determinó los distintos puntos de corte para la clasificación de esta enfermedad, a saber: T-score > a -1 normal, -1 a -2.5 osteopenia y <-2.5 osteoporosis. Los valores dados representan las desviaciones estándar de la media de densitometría ósea en una población joven. El fin último de este estudio es traducir el riesgo que tiene una persona de sufrir una fractura a través del estado de sus huesos; este objetivo se alcanza con una buena aproximación a partir de la medición de la densidad ósea ya que hasta 80% de la resistencia de los huesos se da por esta densidad (Kanis, 2002b; WHO, 1994).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO OSTEOPORÓSIS
En los últimos años se han realizado escalas o índices que combinan antecedentes clínicos, síntomas y signos para determinar la probabilidad de una persona de padecer osteoporosis y de tener una fractura por esta causa. Una de las más recientes es la llamada FRAX, que mediante los siguientes parámetros determina el riesgo de una persona de padecer una fractura osteoporótica: raza, edad, peso, talla, antecedente de fractura, antecedente familiar de fractura, tabaquismo, utilización de glucocorticoides, artritis eumatoide, antecedentes de osteoporosis secundaria, ingesta de más de tres bebidas de alcohol al día y resultado de la densitometría. Esta herramienta proporciona dos resultados: el riesgo de tener osteoporosis (cuando no se cuenta con densitometría) y el riesgo a diez años de presentar una fractura por osteoporosis (Kanis et al., 2008); esta herramienta se ha validado en diferentes poblaciones, incluyendo un grupo de hispanos estadounidenses, la población más parecida a la nuestra (Clark et al., 2005b).
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Si bien se han utilizado diversas proyecciones de radiografías simples de algunos huesos para la realización de diagnóstico, esto se considera una práctica incorrecta. El diagnóstico hoy en día continúa fundamentado en la realización de la densitometría ósea, que consiste en la medición por medio de rayos X de la cantidad (medida en gramos) de hueso que existe en una determinada superficie (centímetros cuadrados). El estudio es hoy por hoy el más utilizado en el mundo, y en México se realizan campañas de detección temprana de osteoporosis mediante este método. Los valores que da el estudio son en términos de desviación estándar de la media de un adulto joven del mismo género y, como se mencionó previamente, más de 2.5 desviaciones estándar por debajo de la media se considera osteoporosis (Miller, 2003). En nuestro país se han reportado valores de diversos grupos etarios que han derivado en un incremento en el diagnóstico de osteoporosis y osteopenia en la población mexicana al utilizar los parámetros de nuestra población en comparación con la caucásica (Tamayo et al., 2009). Otros estudios de imagen utilizados son el ultrasonido, la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética y la medicina nuclear que, sin embargo, no han demostrado mejorar el valor pronóstico de la densitometría ni ser más costo-efectivos que esta estrategia diagnóstica (Ishida y Kawai, 2001; Lewiecki et al., 2006).
TRATAMIENTO OSTEOPORÓSIS
Son varios los medicamentos utilizados en la actualidad para el tratamiento de la osteoporosis; por otro lado, también se pueden utilizar intervenciones no farmacológicas para la disminución de la progresión de este problema. Entre los más estudiados se encuentran los llamados bifosfonatos, cuyo mecanismo de acción disminuye la actividad de los osteoclastos y los cuales han demostrado mejorar la densidad ósea y disminuir la frecuencia de fracturas. Dentro de este grupo de medicamentos se cuenta con ácido zoledrónico, risedronato, ibandronato y alendronato.
Una de las ventajas de estos medicamentos es que, debido a su vida media muy larga, se pueden administrar en intervalos de tiempo de hasta un año (ácido zoledrónico) (Srivastava y Deal, 2002). No obstante, se han encontrado en ellos efectos adversos importantes, sobre todo a nivel gastrointestinal, pues suelen provocar daños en el esófago.
Otra de las condiciones que suelen limitar la efectividad de estos medicamentos en nuestro medio es su alto precio. Por los efectos adversos y el costo es que los pacientes suelen tener poco apego a este medicamento; otro factor identificado como riesgo para la poca adherencia es que el sujeto no suele ver “resultados” y, por tanto, soslaya la importancia de tomar ese medicamento (Hiligsmann et al., 2010).
Los medicamentos hormonales –llamados antagonistas de los receptores de estrógenos– son otro de los grupos utilizados y más estudiados en el tratamiento de la osteoporosis; si bien su principal utilidad es en la osteoporosis perimenopáusica, también han demostrado utilidad en otros grupos de sujetos (NOF, 2010). Una de las razones por las que los pacientes dejan de utilizarlo es que entre sus principales efectos adversos está la trombosis venosa. Por otro lado, también se ha cuestionado la utilidad de estos medicamentos en ancianos (Simon y Mack, 2003b).
La calcitonina y la hormona paratiroidea se han empleado para el tratamiento de la osteoporosis con mucho éxito; son medicamentos que actúan directamente en el metabolismo óseo y tienen una alta efectividad; sin embargo, un grave problema que presentan es su muy alto costo. Además, la calcitonina suele tener un efecto favorable en el dolor producido por las microfracturas vertebrales (Kanis, 2002a).
Dos medicamentos están siendo evaluados recientemente: el ranelato de estroncio y el denosumab. El primero incrementa la formación de hueso y disminuye su resorción; en pequeños estudios clínicos se ha visto que tiene utilidad en la mejoría de la densidad ósea y, por otro lado, en la disminución de fracturas por osteoporosis (Halil et al., 2007). A su vez, el denosumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea la vía de interleucinas, lo que provoca una mayor resorción ósea, y se encuentra en evaluación para su utilización en la osteoporosis. Sin embargo, como suele suceder en la investigación clínica, se han dejado fuera de estos protocolos a los grupos de ancianos afectados con osteoporosis y se ha dado prioridad a los grupos más jóvenes (Lewiecki, 2006; Lewiecki, 2010).
El ejercicio es beneficioso en el tratamiento de la osteoporosis y, sobre todo, en la prevención de las fracturas, ya que incrementa la fuerza muscular, mejora el balance y, por ende, disminuye la frecuencia de caídas. Por sí sola, la falta de actividad física incrementa la actividad resortiva ósea. No obstante, no se ha determinado el efecto de una intervención mediante ejercicio físico, tanto en la densidad ósea como en el riesgo de fracturas y la coadyuvancia con el tratamiento farmacológico (de Matos et al., 2009).
PREVENCIÓN PRIMARIA DE OSTEOPOROSIS
Se ha demostrado que el adecuado consumo de calcio y de vitamina D, así como la exposición moderada a los rayos solares pueden llegar a prevenir la presentación de este problema en los ancianos. Sin embargo, son estrategias que tienen que comenzar muy temprano en la vida para poder ser efectivas (Boonen et al., 2008). Por otro lado, el ejercicio aeróbico se ha visto que puede prevenir la presentación de osteoporosis y, posteriormente, las fracturas derivadas de la misma; por el contrario, una vida sedentaria puede ser un factor de riesgo relevante para tener este padecimiento (Nguyen et al., 1994).
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